Aanvraag verzekering - LB Financiële Diensten



085-077 05 51



info@lbfinancielediensten.nl

Aanvraag verzekering

Aanvraag verzekering

Stap 1 van 5

Verzekeringnemer
Hidden
Aanvang:
DD dash MM dash JJJJ
Geslacht
- Man
- Vrouw
- Liever niet te beantwoorden
Naam
Voorletters Achternaam
Adres
Straat + huisnummer Stad Postcode
Wilt u een correspondentieadres opgeven?
- Nee
- Ja
Correspondentieadres
Straat + huisnummer Stad Postcode
E-mailadres
Telefoon
Geboortedatum
DD dash MM dash JJJJ
Nationaliteit
Bankrekeningnummer (BAN)

Lopende verzekering
Lopende verzekering
Nee
Ja
Maatschappij

Polisnummer

Contractvervaldatum

Premiebetaling
*Machtiging automatische incasso Bij maandbetaling verplicht verzekeringsnemer zich met ondertekening van deze aanvraag tot automatische betaling van eerder vermeld bankrekeningnummer. Bij niet betalen van premie heeft verzekeraar het recht de verzekering per direct te beëindigen.
Premiebetaling
Per maand (IBAN verplicht)
Per kwartaal
Per jaar
IBAN*

Ten naamstelling*

Akkoord*
Ik/Wij gaan akkoord met de machtiging automatische incasso dat de verzekeraar de premie automatisch incasseert van het opgegeven IBAN-nummer. Bij het niet incasseren van de premie heeft verzekeraar het recht de verzekering per direct te beëindigen.

Slotvragen
Bent of heeft u, of één van de personen die u wilt verzekeren:
in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling ?
nee
ja
de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt?
nee
ja
in de afgelopen 8 jaar geweigerd door een verzekeraar of is uw verzekekering opgezegd door een verzekeraar?
nee
ja
de laatste 8 jaar als verdacht of voor uitvoering van een opgelegde (straf) maatregel in aanraking geweest met politie of justitie inverband met: Onrechtmatig verkeregen voordeel? Hier moet u denken aan diefstal, verduistering, bedrog, oplichting valsheid in geschrifte of pogingen daartoe Onrechtmatig benadeling van anderen? Hier moet u denken aan: vernieling, beschadiging, mishandeling afpersing, bedreiging enig ander misdrijf tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging daartoe Overtreding van de wet wapensen munitie, de Opium wet of de Wet economische delicten? Een verkeersmisdrijf? Zoals snelheidsovertredingen met meer dan 50 km/u of doorrijden na een aanrijding. Ook als u verdachte bent vrijgesproken, een schikking hebt getroffen of de rechter een maatregel heeft opgelegd dient u de vraag met "ja" aan te kruisen
nee
ja
in de afgelopen 5 jaar failiet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een suseance (uitstel) van betaling?
nee
ja
Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of één van de personen die u wilt verzekeren?
nee
ja
Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijkverleden van u of andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen?
nee
ja
Heeft u verder nog iets mee te over de te verzekeren risico's, over uzelf of één van de personen die u wilt verzekeren, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn?
nee
ja
* indien ja, graag hieronder opgave daarvan. U kunt dit ook, indien u dit wenst, rechtstreeks aan de directie van de verzekeraar verzenden.
Opgave

Ondertekening
U verklaart met de aanvraag van deze verzekering(en) dat alle vragen en opgaven uit deze aanvraag naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen. U verklaart van de inhoud van deze formulieren kennis te hebben genomen en dat deze en de eventueel nog nader aan de verzekeraar te verstrekken gegevens dienen tot het verkrijgen van de aangevraagde verzekering(en). De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch volledig beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat de verzekeraar definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden, dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden hebt gehandeld of de verzekerings maatschappij bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben zij ook het recht om de verzekering op te zeggen. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is 1 jaar. U kunt de verzekering aan het eind van de eerste contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. Daarna is de verzekering dagelijks opzegbaar, met de opzegtermijn van één maand. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat, voordat tot acceptatie wordt overgegaan, de verzekeraar een afwijkende premie vaststelt en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opneemt. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoons- gegevens gevraagd. Deze worden door de verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij de betreffende verzekeraar. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars. www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500 of bij de Nederlandse Vereniging van Banken Postbus 3543, 1001 AH Amsterdam. In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar uw gegevens inzien bij de Stichting CIS te Zeist. Dit gebeurt om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekerings overeenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie van de verzekeraar. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Uw verzekeraars staan geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM)
Akkoord verklaring

U verklaart met de aanvraag van deze verzekering(en) dat alle vragen en opgaven uit deze aanvraag naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en verstrekt,

AFM Documentatie

Dienstverleningsdocument
Dienstverleningsdocument AOV
Interne klachtenprocedure

Contact gegevens

Lithoijenstraat 14
3826KE Amersfoort

E: info@lbfinancielediensten.nl
T: 085 077 05 51

Copyright 2014 - 2023 LB Financiële Diensten - Alle Rechten Voorbehouden.
LB Financiële Diensten is een handelsnaam van L’arssurance B.V.